Skip to main content

Title

Послеоперационные боли

Медицинский эксперт - Мураева Юлия Юрьевна

Автор, редактор и медицинский эксперт – Мураева Юлия Юрьевна.

Дата последнего обновления: 29.06.2020 г.

Количество просмотров: 1 647

Содержание:

Количество хирургических вмешательств растет1, совершенствуются техники операций и методики обезболивания. Однако послеоперационные боли остаются ожидаемым явлением и все так же требуют внимания врачей. Интенсивный болевой синдром, который наблюдается минимум у 40% пациентов1, утяжеляет течение восстановительного периода, способствует развитию осложнений2, увеличивает сроки выздоровления, может перейти в хронический процесс3.

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) в 2010 году приняла декларацию, которая признала адекватное лечение боли одним из главных прав человека3.

По данным крупных исследований4 высокая интенсивность послеоперационных болевых ощущений отмечается пациентами после акушерских, гинекологических, ортопедических и абдоминальных (на органах брюшной полости) хирургических вмешательств, с которыми связаны послеоперационные боли в животе, грудной клетке, суставах. Очень важны характеристики боли в первые сутки, именно она определяет то, как будет в дальнейшем развиваться болевой синдром и станет ли он хроническим4.

Почему возникают послеоперационные боли

Послеоперационная боль по МКБ-10 (Международной классификации болезней) относится к неуточненным видам боли и не несет никакой сигнальной информации ни для пациента, ни для врача, так как понятны причины и механизмы ее возникновения. Поэтому современные принципы ведения больных после операций предусматривают максимальное избавление их от неприятных болевых ощущений. Тем более, что боль оказывает негативное влияние не только на заживление, но и на жизненно важные процессы в организме: работу сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, центральной нервной системы, а также на свертывание крови4.

Формирование болезненных ощущений обеспечивается многоуровневой реакцией, которая связывает непосредственную зону повреждения (раневую поверхность) и центральную нервную систему. Начинается она с механических стимулов в области разреза и выделения биологически активных веществ (простагландинов, брадикининов и других)4, а заканчивается обработкой информации в коре головного мозга и подключением эмоционального и психологического компонентов.

Болевой синдром развивается в результате возникновения зон повышенной болевой чувствительности (гипералгезий). Первичная гипералгезия связана непосредственно с повреждением и формируется вблизи раны. Область вторичной гипералгезии захватывает более обширный участок и возникает позже, в течение следующих 12-18 часов4, так как связана со стимуляцией других видов рецепторов. Именно она и отвечает за сохранение и усиление болевых ощущений на вторые-третьи сутки после операции, а в последующем, за развитие хронического болевого синдрома7.

Как облегчить послеоперационный период

К задачам послеоперационного обезболивания специалисты относят4:

  • качественный период восстановления,
  • ускорение реабилитации и выписки из стационара,
  • уменьшение числа осложнений, в том числе развития хронической послеоперационной боли.

Наиболее эффективной считается так называемая мультимодальная схема4 послеоперационного обезболивания, концепция которой предполагает использование оптимальной комбинации лекарственных средств из разных групп в минимальных дозах4.

Группы препаратов, которые используются для лечения послеоперационной боли:

  1. Опиоидные анальгетики. Традиционно считались основой для операционного обезболивания, однако их изолированное применение дает ожидаемый результат всего в 25-30% случаев4, а введение максимально эффективной дозы связано с высоким риском побочных эффектов4, в том числе угнетение дыхания. Также после их отмены часто возникает еще большая болевая чувствительность.
  2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Формирование послеоперационного болевого синдрома напрямую связано с травмой тканей и воспалением. Поэтому назначение НПВС, как препаратов, обладающих мощным противовоспалительным и обезболивающим эффектом, показано с первых минут после операции, а иногда во время хирургического вмешательства.

Они действуют непосредственно на причину развития повышенной чувствительности, а именно – на выработку простагландинов и других биологически активных веществ, участвующих в воспалительном процессе. Есть методики, которые предлагают использовать НПВС еще за 20-30 минут до разреза, что позволяет снизить интенсивность боли в области послеоперационных швов.4

При назначении с препаратами из предыдущей группы, НПВС дают возможность уменьшить дозу и усилить эффект опиоидов и предупредить их побочные эффекты4.

  1. Неопиоидные обезболивающие средства центрального действия. Не оказывают влияния на механизмы воспаления, но способны подавлять вторичную повышенную болевую чувствительность на уровне передачи нервных импульсов. Их применение за полчаса до окончания операции обеспечивает спокойное и безболезненное пробуждение после наркоза4. Хорошо зарекомендовали себя в комплексном обезболивании.
  2. Средства, влияющие на восприятие боли. Вводятся для предупреждения гиперчувствительности и развития хронического болевого синдрома4.
  3. Регионарное обезболивание (анальгезия). Применение метода основано на прерывании потока болевых импульсов от зоны повреждения к спинному и головному мозгу4.

Для каждого пациента комплексная схема обезболивания подбирается индивидуально. Во внимание принимаются такие факторы, как возраст, пол, объем хирургического вмешательства, сопутствующая патология, психические особенности, чувствительность к боли и ее наличие до операции.

Боли в области послеоперационных швов

Перед операцией пациента может интересовать, сколько длятся послеоперационные боли. На этот вопрос однозначно ответить нельзя, но острая боль исчезает полностью, когда сформирована рубцовая ткань и больше нет оснований для возникновения болевых импульсов. Сколько продлится этот период, зависит от самого пациента - способностей тканей его организма к регенерации (восстановлению), адекватности обезболивания, психологического настроя и общего состояния.

Если болевые ощущения длятся более 3 месяцев, с перерывами или без, и не связаны с процессом заживления, то это признаки развития хронического болевого синдрома. В его основе лежит повреждение нервов или формирование патологических импульсов6. Частота его развития колеблется от 5 до 50% (в среднем у каждого пятого пациента6) и является одним из показателей успешности хирургического лечения7. Такая разница объясняется различием в методиках вмешательства и их травматичности7.

Для формирования хронической послеоперационной боли, в том числе рубцов, предрасполагающими факторами являются6:

  • женский пол;
  • возраст до 35 лет6;
  • стресс, тревога перед операцией, предоперационная боль;
  • вид вмешательства – если оперативное лечение связано с высокой вероятностью повреждения крупных нервов (ампутации конечностей, операции на органах грудной клетки, удаление молочных желез), то риск хронизации боли намного выше;
  • продолжительность операции;
  • течение послеоперационного периода – интенсивная острая боль, большие дозы анальгетиков, применение лучевой и химиотерапии;
  • чрезмерная опека и поддержка со стороны близких в восстановительном периоде,
  • длительный постельный режим.

Профилактика развития хронического болевого синдрома проводится в несколько этапов:

  1. Первичная – связана с самим хирургическим вмешательством: по возможности, выбор нехирургического метода лечения, выполнение операции наименее травматичным способом, например, использование эндоскопической техники.
  2. Вторичная – интенсивное обезболивание после операции. Это наиболее перспективный метод, который можно дополнить предоперационным введением анальгетиков, способствующим ослаблению болевой импульсации после вмешательства. Для этого применяют различные анальгетики, НПВС, регионарную анестезию, седативные средства7.

Одним из препаратов группы , который помогает бороться с острой и хронической послеоперационной болью, является . Выпускается в таблетках по 250 мг. Он обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием, которое может длиться до 12 часов9. В послеоперационном периоде (в травматологии, ортопедии, гинекологии, челюстно-лицевой хирургии) его можно принимать взрослым и детям старше 12 лет8.

Если вы точно не знаете, почему болит послеоперационный шов, но обратиться к врачу быстро нет возможности, то самостоятельно принимать Мотрин® можно не более 5 дней9. Обязательно нужно связаться с доктором и выяснить причину болей.

Современная комплексная (мультимодальная) тактика обезболивания включает использование комбинации нестероидных противовоспалительных средств, местных анестетиков, анальгетиков центрального действия и препаратов, действующих на уровне проводимости нервных импульсов. Она должна применяться на протяжении всего периода существования зоны поврежденных тканей до окончательного заживления.

 

Литература:

  1. В.Д.Слепушкин, Г.В.Цориев, А.Б.Плиева. Хронобиологическая характеристика послеоперационной боли и механизм ее возникновения. Известия Самарского научного центра РАМ, том 16, №5(4), 2014, с. 1418-1422.
  2. А.А.Антипов, К.А.Линев, В.С.Пеляшов, Г.А.Яковлева. Аудит послеоперационной боли. Решионарная анестезия и лечение острой боли. Том VIII, №2, 2014.
  3. Е.Ю.Халикова. Нейропатическая боль как компонент острой и хронической постоперационной и посттравматической боли: от диагностики к рациональной фармакотерапии. Регулярные выпуски «РМЖ», №0 от 10.12.2014, с. 38.
  4. А.М.Овечкин. Послеоперационная боль: состояние проблемы и современные тенденции послеоперационного обезболивания. Регионарная анестезия и лечение острой боли, том IX, №2, 2015, с. 29-40.
  5. Терапия послеоперационной боли у взрослых (по материалам заседания Совета экспертов). Consilium Medicum. Хирургия. (Прил.) 2016; 02: с. 32-39.
  6. А.М.Овечкин. Хроническая послеоперационная боль – масштаб проблемы и способы профилактики. Российский журнал боли, 2016, №1, с. 3-14.
  7. Л.А.Медведева, О.И.Загорулько, Ю.В.Белов. Хроническая послеоперационная боль: современное состояние проблемы и этапы профилактики. 2017, №62(4), с. 305-309.
  8. Инструкция по применению Мотрин®.
  9. Fricke JR et al. Efficacy and safety of naproxen sodium and ibuprofen for pain relief after oral surgery. Curr Ther Research. 1993; 54(6):с. 619-627.